病案首页填写的准确性和完整性,对开展DRGs付费和提高医疗质量管理水平具有重要意义。在质控工作中，总结了我院病案首页填写易错的项目： 

  1、入院病情

指对病人入院时病情评估情况。对入院病情进行统计和分析，对提高病案首页数据质量有重要意义。作为重点监测数据，入院病情“无”的统计十分重要，通过统计所有诊断的入院病情“无”，可以预警院内感染，加强医疗质量与安全管理，减少医疗纠纷隐患。 将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在病人入院时是否已具有，入院病情分为：

  （1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。

例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后病理诊断亦诊断为乳腺癌。

  （2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。“临床未确定”与“有”容易混淆，原因是临床医师认为，经过住院期间相关检查确诊了，疾病诊断是存在的，因而填写“有”。值得注意的是此项内容为刚入院时疾病诊断的评估，不是入院后。

  （3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如，乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期（通俗点没发病），故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

  （4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：病人出现围术期心肌梗死。

必须明确，“无”是“新发生”的疾病，而不是“新发现”的疾病，即该疾病在入院时不存在， 而是在入院后产生的，医务人员往往在填写此项概念不清。如肿瘤、原发性高血压、肾结石和肝囊肿等疾病，在住院的短期内是不太可能发生的，很有可能是由于入院时医生问诊不够详细，出现遗漏，从而将本来就“有”或“情况不明”后来才发现的诊断条目误判为“无”。

医生在填写选项入院情况“无”时需格外谨慎，应在充分了解患者的病史以及伴随的相关疾病后再做出选择，以避免出现填写错误，从而保证病案的真实性、准确性和可靠性，也可以避免不必要的医疗纠纷。

  2、手术切口等级/愈合类别

  值得注意的是：

  （1）0类切口，即经人体自然腔道进行的手术，如经胃镜、肠镜、气管镜等手术及操作。

  （2）腔镜手术应根据手术的类型和手术部位的具体情况选择Ⅰ—Ⅲ切口，而非0类切口。

  （3）愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态，有助于临床缩短平均住院日管理。

  3、损伤、中毒的外部原因 

  指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等，应当填写损伤、中毒的标准编码。
在工作过程中发现在诊断栏中出现了S、T编码，但未填写本栏的情况。
  4、病理诊断 

  指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。
主要诊断是肿瘤的（C/D）码，病理诊断必填，编码一定为（M/）码；做了病理检查的非肿瘤患者，病理号必填。此处出现漏填的情况较多，有病理相关费用却没有相关病理诊断及病理号。
  5、离院方式 

  指病人本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
  （1）医嘱离院（代码为1）：指病人本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
  （2）医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将病人转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
  （3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据病人诊疗情况，将病人转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
  （4）非医嘱离院（代码为4）：指病人未按照遗嘱要求而自动离院，如：病人疾病需要住院治疗，但病人出于个人原因要求出院，此种出院并非医务人员根据病人病情决定，属于非医嘱离院。
  （5）死亡（代码为5）：指病人在住院期间死亡。
  （6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
  离院方式一般不应填写为9，在实际工作中发现有代码填写为9的情况。

      通讯员：戴云霞